Свищ в поджелудочной железе после операции

Заболеваемость раком поджелудочной железы ПЖ и хроническим панкреатитом увеличивается с каждым годом, что приводит к увеличению количества операций, выполняемых по поводу этих заболеваний [4]. Характерной особенностью хирургической панкреатологии является большое количество послеоперационных осложнений, причем на протяжении длительного времени этот показатель не имеет тенденции к снижению.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Заболеваемость раком поджелудочной железы ПЖ и хроническим панкреатитом увеличивается с каждым годом, что приводит к увеличению количества операций, выполняемых по поводу этих заболеваний [4].

Характерной особенностью хирургической панкреатологии является большое количество послеоперационных осложнений, причем на протяжении длительного времени этот показатель не имеет тенденции к снижению. Hunt [24], проанализировав мировой опыт хирургических вмешательств на ПЖ с момента первой панкреатодуоденальной резекции ПДР , выполненной A. Cadevilla в г. Основным специфическим осложнением после резекционных операций на ПЖ является панкреатический свищ - ПС; уровень доказательности А [53]. При возникновении ПС возрастает риск развития септических осложнений и аррозионного кровотечения, значительно увеличивается длительность пребывания больного в стационаре и стоимость его лечения, неизбежно возрастает летальность [32, 59].

Причиной образования послеоперационного наружного ПС является несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза или культи ПЖ после дистальной резекции. В результате панкреатический секрет поступает в брюшную полость и при наличии дренажной трубки выделяется наружу [40] уровень доказательности А. Основной причиной возникновения несостоятельности швов является послеоперационный панкреатит, приводящий к некрозу паренхимы ПЖ в области анастомоза [3] уровень доказательности С.

Buchler и соавт. По мнению других хирургов [46], о ПС можно говорить при наличии отделяемого в объеме более 10 мл в сутки с уровнем амилазы, в 3 раза превышающим норму на 5-е и более поздние сутки послеоперационного периода. Lowy и соавт. Согласно этому определению, ПС делятся на 3 типа см. В настоящее время проводится множество исследований, направленных на идентификацию факторов риска возникновения ПС.

Результаты этих исследований часто противоречат друг другу, что требует их критической оценки [13, 31, 35]. Консистенция ПЖ - один из наиболее изученных факторов риска развития ПС. Под ним подразумевается нормальное состояние ткани железы без ее фиброзного перерождения [17]. За счет сохраненной функциональной активности ПЖ в ответ на операционную травму неизбежно развивается острый панкреатит, а при краевом панкреонекрозе в области панкреатодигестивного анастомоза или культи ПЖ при дистальной резекции возникает несостоятельность швов анастомоза или культи ПЖ, ведущая к ПС [3, 50].

Denbo и соавт. Жировая инфильтрация культи ПЖ делает ее склонной к разрывам во время формирования шва и завязывания узлов [21].

Mathur и соавт. Rosso и соавт. Выявлена зависимость между увеличением риска возникновения ПС и толщиной висцерального жира, превышающей 2 см [23] уровень доказательности А. КТ или МРТ органов брюшной полости позволяет обнаружить патологическое отложение жира в ПЖ в виде жировой инфильтрации паренхимы либо отдельные участки отложения жира, схожие с липомой [47].

Предоперационное измерение содержания жира в ПЖ предлагается в качестве неинвазивного метода прогнозирования послеоперационных осложнений, в том числе ПС [33]. В результате вероятность возникновения ПС снижается [10, 20, 26, 28, 41, 44, 54] уровень доказательности А. Диаметр просвета протока ПЖ считается существенным прогностическим фактором развития ПС после операций, сопровождающихся наложением панкреатодигестивных анастомозов.

Аналогичные результаты были отмечены и другими авторами [27, 48, 49]. В ходе одноцентрового, нерандомизированного исследования результатов ПДР O. Belyaev и соавт. Для оценки вероятности возникновения ПС с помощью методов лучевой диагностики предложено определять индекс диаметра протока ПЖ - отношение диаметра протока ПЖ к поперечному размеру тела ПЖ. Существует предположение, что развитие осложнений после резекционных операций на ПЖ может зависеть от пола больного.

Pitt [47] указывает, что у женщин послеоперационный свищ формируется реже. Есть сведения о том, что мужчины более подвержены появлению ПС [35, 61].

Изучение результатов ПДР показало, что мужской пол является значимым фактором, предрасполагающим к развитию ПС [28] уровень доказательности А. По мнению многих авторов, возраст не оказывает значимого влияния на частоту возникновения ПС [22].

Корреляция возраста с частотой возникновения ПС у больных старше 80 лет не была установлена [56]. Сопутствующие заболевания также не оказывают явного воздействия на частоту возникновения ПС [12]. Отмечена прямая связь между объемом операции и возникновением ПС - увеличение травматичности, длительности вмешательства, расширенная лимфаденэктомия увеличивают вероятность возникновения ПС [12, 62]. Для сокращения длительности операции при лапароскопических и робот-ассистированных дистальных резекциях ПЖ хирурги пересекают ПЖ с помощью степлеров.

Этот метод пересечения железы обеспечивает надежный гемостаз, но не позволяет избежать появления ПС [18]. Трехрядные сшивающие аппараты более надежны в отношении как обеспечения гемостаза по линии шва, так и предотвращения образования ПС [58]. Основной причиной возникновения свищей при использовании степлеров является грубое раздавливание тканей ПЖ браншами сшивающего аппарата, что приводит к краевому некрозу паренхимы [29].

Формирование панкреатодигестивного анастомоза - ответственный этап операции, влияющий на вероятность возникновения ПС. Каждый из указанных способов анастомозирования имеет сторонников и противников. Первые считают ПГА более надежным за счет хорошего кровоснабжения стенки желудка, близкого расположения задней стенки желудка и культи ПЖ, что уменьшает натяжение швов анастомоза [19, 55].

К преимуществу ПГА по сравнению с ПЕА относят факт отсутствия активации панкреатического сока в кислой среде желудка, что предотвращает аутолиз ткани в зоне анастомоза [37]. Мультицентровое исследование A. McKay и соавт. Chou и соавт. Результаты их работы показали, что частота развития осложнений, в том числе ПС, а также послеоперационная летальность выше при использовании инвагинационной техники уровень доказательности А. Таким образом, единое мнение о преимуществе какого-либо вида анастомозирования отсутствует.

Очевидно, что вопрос о способе формирования анастомоза должен решаться в индивидуальном порядке в зависимости от состояния ПЖ и предпочтения хирурга. Способы профилактики возникновения ПС в хирургической панкреатологии всегда были и остаются актуальной проблемой.

Идея ингибирования экзокринной секреции для предотвращения осложнений после операций на ПЖ впервые была озвучена в г. Klempa и соавт. В настоящее время применяют не соматостатин, а его аналоги, оказывающие пролонгированное действие. Наиболее востребованным стал синтетический пептид октреотид, являющийся производным соматостатина [2].

В сравнительном плане было изучено влияние на образование послеоперационных ПС другого мощного аналога соматостатина пролонгированного действия - вапреотид. Различий в частоте послеоперационных осложнений между больными, получавшими вапреотид, и контрольной группой из больных обнаружено не было [52].

Был сделан вывод о неэффективности данного препарата уровень доказательности В. Таким образом, до сих пор однозначного мнения об эффективности использования аналогов соматостатина при резекционных вмешательствах на ПЖ нет. Для дополнительной герметизации линии панкреатодигестивного шва и культи ПЖ при дистальной резекции используют различные композиции фибринового клея: Tissel, Tissucol, Tachocomb пластина, содержащая, кроме компонентов свертывания крови, коллаген [1].

Клей наносят как перед наложением швов на культю, так и после него [43]. Последний способ показал большую эффективность в предотвращении возникновения ПС [43] уровень доказательности В. Имеется довольно много сообщений и об отсутствии положительного эффекта от использования различных клеевых композиций [34, 45].

Биологические клеи были использованы даже для облитерации протока ПЖ как при ПДР, так и при дистальных резекциях ПЖ [57], однако желаемого эффекта не получено. В ряде исследований сообщается об увеличении количества осложнений [60] уровень доказательности А. Противоречивы результаты использования для профилактики ПС большого сальника. В то же время анализ результатов ПДР, проведенный М. Tani и соавт. Стентирование протока ПЖ при формировании панкреатодигестивного анастомоза является довольно распространенным способом профилактики несостоятельности швов и возникновения ПС.

Одно из первых исследований показало, что стентирование протока в области анастомоза снижает вероятность образования панкреатического свища, что послужило предпосылкой для изучения этого метода [63]. Полученные результаты свидетельствует об отсутствии однозначного мнения.

Poon и соавт. Ramacciato и соавт. Эффективность стентирования не подтверждена в исследовании, проведенном Т. Imaizumi и соавт. К аналогичному выводу пришли J. Winter и соавт. Фактором служит прорезывание швов, обусловленное, как правило, краевым панкреонекрозом. Способ формирования панкреатодигестивного анастомоза не имеет определяющего значения в профилактике возникновения панкреатического свища. Медикаментозное подавление секреции поджелудочной железы, использование медицинских клеев, стентирование области анастомоза не позволяют добиться убедительных положительных результатов.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования возникновения панкреатического свища и методов надежной профилактики этого осложнения. Журналы Хирургия. Журнал им. Пирогова 5, Причины возникновения и профилактика Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе Авторы: Е.

Ахтанин Институт хирургии им. Кригер Институт хирургии им. Вишневского Минздрава РФ, Москва. Журнал: Хирургия. Просмотрено: Скачано: Список литературы:.

Ахаладзе Г. Применение препаратов фибринового клея в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Consilium Medicum ; 4: 6: Климович В. Октреотид в хирургической гастроэнтерологии.

Хирургическое лечение наружных панкреатических свищей

Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе. Заболеваемость раком поджелудочной железы ПЖ и хроническим панкреатитом увеличивается с каждым годом, что приводит к увеличению количества операций, выполняемых по поводу этих заболеваний. Характерной особенностью хирургической панкреатологии является большое количество послеоперационных осложнений, причем на протяжении длительного времени этот показатель не имеет тенденции к снижению. Hunt, проанализировав мировой опыт хирургических вмешательств на ПЖ с момента первой панкреатодуоденальной резекции ПДР , выполненной A.

Купить онлайн

Наружные свищи поджелудочной железы - патологическое сообщение протоков поджелудочной железы с внешней средой. При этом устье свища открывается на коже. Свищ может быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока полный свищ весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется наружу.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СВИЩА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Jump to navigation. Использование хирургического дренирования считается обязательным после операций на поджелудочной железе. Роль применения дренирования в целях облегчения послеоперационных осложнений при операциях на поджелудочной железе неоднозначна. Авторы провели поиск всех соответствующих актуальности и стандартам проведения исследований до августа года. Мы включили пять рандомизированных контролируемых клинических испытаний экспериментов, в которых участники были случайным образом поделены на две и более группы, одна из которых подвергалась контролируемому вмешательству, а другая не подвергалась никаким вмешательствам; результаты по группам впоследствии сравнивались. В этих пяти исследованиях приняло участие человек. Три из пяти исследований рандомизировали участников на группы, для участников одной из которых применялось дренирование чел.

.

Использование дренажа после операций на поджелудочной железе

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Рана после операции свища не заживает, копчиковый ход и рецидив болезни